Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Ime in priimek: *

First

Last

Podatki o vašem transakcijskem računu, kamor želite prejeti zavarovalno dajatev*:

Ime in priimek imetnika računa: *

First

Last

Št. transakcijskega računa*: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Podatki o poškodovancu:

Ime in priimek: *

First

Last

Datum rojstva: *

Kontaktni podatki zavarovalca/upravičenca:

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Ali uveljavljate zahtevke iz otroškega nezgodnega zavarovanja? *

Prijava zavarovalnega kritja za:

Izberite zahtevek za uveljavljanje: *

bolnišnično nadomestilo
nezgodna invalidnost
nadomestilo za zlom kosti
nezgodna mesečna renta
nega otroka
rehabilitacija
nadomestilo žrtvi nasilja
plačilo inštrukcij
psihološka pomoč
zamenjava dokumentov
poškodba stalnih zob
dnevno nadomestilo

Za katerega od spodaj naštetih kritij uveljavljate zahtevek: *

dnevno nadomestilo
bolnišnično nadomestilo
nadomestilo za zlom kosti
takojšnja pomoč ob nezgodi
nadomestilo za oskrbo po nezgodi
nezgodna invalidnost
daljša bolniška odsotnost
nadomestilo za kompletno pretrganje vezi ali kit
športni obliž
povračilo stroškov reševanja in prevoza zaradi nezgode
povračilo stroškov reševanja in prevoza zaradi nezgode
nezgodna mesečna renta
nadomestilo iz kritja operacij
rehabilitacija

Datum operacije: *

Vrsta operacije ali diagnoza: *

Poklic, vrsta zaposlitve: *

Ali je poškodovanec v delovnem razmerju? *

Podatki o nezgodi

Kdaj se je nezgoda zgodila: *

Date

Time

Kje se je nezgoda zgodila (kraj, ulica, hišna številka-točen opis kraja in prostora): *

Ob kateri dejavnosti je nezgoda nastala in opis nezgode (opis naj bo natančen, četudi je priložen izvid): *

Vrsta poškodb zaradi nezgode: *

Priče nezgode: (ime, priimek in naslov):

Ali je bil narejen policijski zapisnik? *

Katera policijska postaja je zapisnik napisala? *

Ali je vzrok nezgode prometna nesreča?

Vrsta vozila:

Vozilo poškodovanca: *

Vozilo drugega udeleženca:

Registrska številka:

Vozilo poškodovanca: *

Vozilo drugega udeleženca:

Ime in priimek voznika:

Vozilo poškodovanca: *

First

Last

Vozilo drugega udeleženca:

First

Last

Druga dodatna vprašanja:

Delovna nezmožnost (v primeru prijave otroške nezgode je to nezmožnost obiska varstva, vrtca, pouka oz. predavanj):

Nujno izpolniti v primeru zahtevka za dnevno nadomestilo.

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.

Priložite dokumentacijo glede na vrsto zahtevka, ki ga uveljavljate:

Prosimo vas, da v kolikor je možno, priložite vso dokumentacijo v eni datoteki.

□ fotokopija potrdil o bolniškem staležu
□ fotokopijo odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (če ste bili v staležu več kot 30 dni)
□ fotokopijo izvida, ki ste ga prejeli na dan nezgode
□ fotokopije izvidov nadaljnjih kontrol oz. druge zdravstvene dokumentacije, ki se nanaša na nezgodo
□ fotokopija odpustnega pisma iz bolnišnice (če ste bili hospitalizirani)
□ fotokopije zdravstvene dokumentacije povezane z operacijo

Naložite datoteko

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.

Nazaj na vrsto prijave

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Ime in priimek: *

First

Last

Podatki o vašem transakcijskem računu, kamor želite prejeti zavarovalno dajatev*:

Ime in priimek imetnika računa: *

First

Last

Št. transakcijskega računa*: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Podatki o poškodovancu:

Ime in priimek: *

First

Last

Datum rojstva: *

Kontaktni podatki zavarovalca/upravičenca:

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Ali uveljavljate zahtevke iz otroškega nezgodnega zavarovanja? *

Prijava zavarovalnega kritja za:

Izberite zahtevek za uveljavljanje: *

bolnišnično nadomestilo
nezgodna invalidnost
nadomestilo za zlom kosti
nezgodna mesečna renta
nega otroka
rehabilitacija
nadomestilo žrtvi nasilja
plačilo inštrukcij
psihološka pomoč
zamenjava dokumentov
poškodba stalnih zob
dnevno nadomestilo

Za katerega od spodaj naštetih kritij uveljavljate zahtevek: *

dnevno nadomestilo
bolnišnično nadomestilo
nadomestilo za zlom kosti
takojšnja pomoč ob nezgodi
nadomestilo za oskrbo po nezgodi
nezgodna invalidnost
daljša bolniška odsotnost
nadomestilo za kompletno pretrganje vezi ali kit
športni obliž
povračilo stroškov reševanja in prevoza zaradi nezgode
povračilo stroškov reševanja in prevoza zaradi nezgode
nezgodna mesečna renta
nadomestilo iz kritja operacij
rehabilitacija

Datum operacije: *

Vrsta operacije ali diagnoza: *

Poklic, vrsta zaposlitve: *

Ali je poškodovanec v delovnem razmerju? *

Podatki o nezgodi

Kdaj se je nezgoda zgodila: *

Date

Time

Kje se je nezgoda zgodila (kraj, ulica, hišna številka-točen opis kraja in prostora): *

Ob kateri dejavnosti je nezgoda nastala in opis nezgode (opis naj bo natančen, četudi je priložen izvid): *

Vrsta poškodb zaradi nezgode: *

Priče nezgode: (ime, priimek in naslov):

Ali je bil narejen policijski zapisnik? *

Katera policijska postaja je zapisnik napisala? *

Ali je vzrok nezgode prometna nesreča?

Vrsta vozila:

Vozilo poškodovanca: *

Vozilo drugega udeleženca:

Registrska številka:

Vozilo poškodovanca: *

Vozilo drugega udeleženca:

Ime in priimek voznika:

Vozilo poškodovanca: *

First

Last

Vozilo drugega udeleženca:

First

Last

Druga dodatna vprašanja:

Delovna nezmožnost (v primeru prijave otroške nezgode je to nezmožnost obiska varstva, vrtca, pouka oz. predavanj):

Nujno izpolniti v primeru zahtevka za dnevno nadomestilo.

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.

Priložite dokumentacijo glede na vrsto zahtevka, ki ga uveljavljate:

Naložite datoteko

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.