Hude bolezni:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Podatki o bolezni:

Za katerega od spodaj naštetih kritij uveljavljate zahtevek: *

Huda bolezen
Predinvazivno stanje raka
Zavarovalno kritje za otroke

Navedite želeni % izplačila v primeru zahtevka iz naslova življenjskega zavarovanja (izplača se lahko najmanj 0% in največ 100% zavarovalne vsote v intervalih po 5 % oz. v skladu s pogoji zavarovanja)

Ime in priimek zavarovanca / otroka: *

First

Last

Datum rojstva zavarovanca / otroka: *

Datum postavljene diagnoze: *

Navedite bolezen, za katero uveljavljate zahtevek, oz. postavljeno diagnozo: *

Ali obstajajo predhodna zdravljenja hudih bolezni? *

Navedite bolezen in obdobje zdravljenja: *

Ime in priimek osebnega zdravnika ter ustanova (naziv in naslov), kjer dela: *

Izplačilo zavarovalne dajatve – podatki o upravičencu:

Za izplačilo zavarovalne dajatve za hudo bolezen je zavarovalnica, v skladu z določbami Zakona o preprečevanju pranja denarja in financiranju terorizma dolžna pridobiti spodnje podatke.

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

V skladu z Zakonom o preprečevanju pranju denarja in financiranja terorizma (61. člen ZPPDFT-1) je zavarovalnica dolžna izvesti postopek, s katerim se ugotavlja, ali je stranka politično izpostavljena oseba. Politično izpostavljena oseba je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. Za ožje družinske člane se šteje zakonec ali zunajzakonski partner, starši ter otroci in njihovi zakonci ali zunajzakonski partnerji. Za ožje sodelavce se šteje vsako fizično osebo, ki ima skupni dobiček iz premoženja ali sklenjenega poslovnega razmerja, ali ima katere druge tesne poslovne stike.

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

Za PREGLED STRANKE z vidika Sporazuma o davčni skladnosti računov v tujini/FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), sklenjenega med R Slovenijo in ZDA in za pregled stranke z vidika večstranskega sporazuma o skupnem standardu poročanja (Common reporting standard/CRS) o avtomatični izmenjavi informacij o finančnih računih izpolnite spodnje samopotrdilo.

SAMOPOTRDILO FATCA/CRS
Upravičenec na podlagi mojih v obrazcu podanih resničnih, pravilnih in popolnih navedb izjavljam, da sem državljan ZDA oz. rezident ZDA za davčne namene oziroma da sem davčni rezident v drugih državah in se obvezujem, da bo zavarovalnico nemudoma obvestil o vsaki spremembi okoliščin, ki vplivajo na spremembo statusa davčnega rezidentstva, spremembe države rezidentstva in davčne številke ter bom dostavil novo samopotrdilo.

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Prosimo vas, da v kolikor je možno, priložite vso dokumentacijo v eni datoteki.

□ fotokopije celotne zdravstvene dokumentacije (začetek, vrsta in potek bolezni ter zdravljenje)
□ histološki izvid (v primeru diagnoze «rak«)
□ fotokopijo ambulantnega kartona in druga zdravstvena dokumentacija

Naložite datoteke

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.

Kontaktni podatki prijavitelja:

Ime in priimek: *

First

Last

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Druga obvestila

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.

Nazaj na vrsto prijave

Hude bolezni:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Podatki o bolezni:

Za katerega od spodaj naštetih kritij uveljavljate zahtevek: *

Huda bolezen
Predinvazivno stanje raka
Zavarovalno kritje za otroke

Ime in priimek zavarovanca / otroka: *

First

Last

Datum rojstva zavarovanca / otroka: *

Datum postavljene diagnoze: *

Navedite bolezen, za katero uveljavljate zahtevek, oz. postavljeno diagnozo: *

Ali obstajajo predhodna zdravljenja hudih bolezni? *

Navedite bolezen in obdobje zdravljenja: *

Ime in priimek osebnega zdravnika ter ustanova (naziv in naslov), kjer dela: *

Izplačilo zavarovalne dajatve – podatki o upravičencu:

Za izplačilo zavarovalne dajatve za hudo bolezen je zavarovalnica, v skladu z določbami Zakona o preprečevanju pranja denarja in financiranju terorizma dolžna pridobiti spodnje podatke.

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Naložite datoteke

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.

Kontaktni podatki prijavitelja:

Ime in priimek: *

First

Last

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Druga obvestila

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.

Hude bolezni:

Hude bolezni:

Hude bolezni:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Podatki o bolezni:

Izplačilo zavarovalne dajatve – podatki o upravičencu:

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Kontaktni podatki prijavitelja:

Druga obvestila

Hude bolezni:

Hude bolezni:

Hude bolezni:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Podatki o bolezni:

Izplačilo zavarovalne dajatve – podatki o upravičencu:

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Kontaktni podatki prijavitelja:

Druga obvestila

Zavarovanja

Za stranke

O nas

Storitve

Sledi nam

Zavarovanja

Za stranke

Sledi nam

O nas

Storitve

Zavarovanja

Za stranke

O nas

Storitve

Sledi nam