Prijava smrti:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Prijava zahtevka in podatki o zavarovancu:

Ime in priimek zavarovanca: *

First

Last

Datum rojstva: *

Datum smrti: *

Kraj smrti:

Ime in priimek osebnega zdravnika zavarovanca in ustanova, kjer dela:

Ali obstaja sum samomora? *

Ali je bila opravljena obdukcija? *

Kje in v kateri ustanovi: *

Ali je bil narejen policijski zapisnik? *

Katera policijska postaja je zapisnik napisala? *

Vzrok - bolezen/nezgoda: *

zaradi bolezni
zaradi nezgode

Vzrok smrti in opis dogodka:

Ali je vzrok smrti prometna nesreča? *

Podatki o vozilu in vozniku:

Vozilo poškodovanca: vrsta vozila, registrska številka, ime in priimek voznika:

Vozilo drugega udeleženca: vrsta vozila, registrska številka, ime in priimek voznika:

Vzrok smrti oz. diagnoza: *

Kdaj je bila diagnoza prvič postavljena oz. od kdaj se je zavarovanec zdravil? *

Izplačilo zavarovalne dajatve

Za izplačilo zavarovalne dajatve za smrt je zavarovalnica, v skladu z določbami Zakona o preprečevanju pranja denarja in financiranju terorizma dolžna pridobiti spodnje podatke vseh upravičencev.

Koliko upravičencev uveljavlja pravico do izplačila?

Prvi upravičenec

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

V skladu z Zakonom o preprečevanju pranju denarja in financiranja terorizma (61. člen ZPPDFT-1) je zavarovalnica dolžna izvesti postopek, s katerim se ugotavlja, ali je stranka politično izpostavljena oseba. Politično izpostavljena oseba je vsaka fizična oseba, ki deluje ali je v zadnjem letu delovala na vidnem javnem položaju v državi članici ali tretji državi, vključno z njenimi ožjimi družinskimi člani in ožjimi sodelavci. Za ožje družinske člane se šteje zakonec ali zunajzakonski partner, starši ter otroci in njihovi zakonci ali zunajzakonski partnerji. Za ožje sodelavce se šteje vsako fizično osebo, ki ima skupni dobiček iz premoženja ali sklenjenega poslovnega razmerja, ali ima katere druge tesne poslovne stike.

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

Za PREGLED STRANKE z vidika Sporazuma o davčni skladnosti računov v tujini/FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), sklenjenega med R Slovenijo in ZDA in za pregled stranke z vidika večstranskega sporazuma o skupnem standardu poročanja (Common reporting standard/CRS) o avtomatični izmenjavi informacij o finančnih računih izpolnite spodnje samopotrdilo.

SAMOPOTRDILO FATCA/CRS
Upravičenec na podlagi mojih v obrazcu podanih resničnih, pravilnih in popolnih navedb izjavljam, da sem državljan ZDA oz. rezident ZDA za davčne namene oziroma da sem davčni rezident v drugih državah in se obvezujem, da bo zavarovalnico nemudoma obvestil o vsaki spremembi okoliščin, ki vplivajo na spremembo statusa davčnega rezidentstva, spremembe države rezidentstva in davčne številke ter bom dostavil novo samopotrdilo.

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate, označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Drugi upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Tretji upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Četrti upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Peti upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Prosimo vas, da v kolikor je možno, priložite vso dokumentacijo v eni datoteki.

□ fotokopija izpiska iz matične knjige umrlih
□ fotokopija poročila o obdukciji (če je bila opravljena)
□ fotokopija zdravniškega potrdila o smrti in vzroku smrti
□ fotokopija odpustnega pisma iz bolnišnice (če je zavarovanec umrl v bolnišnici)
□ fotokopija ambulantnega kartona in druga zdravniška dokumentacija

Naložite datoteko

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.

Kontaktni podatki prijavitelja:

Ime in priimek: *

First

Last

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Druga obvestila

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.

Nazaj na vrsto prijave

Prijava smrti:

Nezgodno zavarovanje:

Podatki o zavarovalcu (sklenitelju zavarovanja):

Sporazum GDPR: *

Strinjam se s politiko zasebnosti strani, in da bo to spletno mesto shranilo moje predložene podatke, ki bodo služili za obravnavo mojega zahtevka.

Št. pogodbe: *

Prijava zahtevka in podatki o zavarovancu:

Ime in priimek zavarovanca: *

First

Last

Datum rojstva: *

Datum smrti: *

Kraj smrti:

Ime in priimek osebnega zdravnika zavarovanca in ustanova, kjer dela:

Ali obstaja sum samomora? *

Ali je bila opravljena obdukcija? *

Kje in v kateri ustanovi: *

Ali je bil narejen policijski zapisnik? *

Katera policijska postaja je zapisnik napisala? *

Vzrok - bolezen/nezgoda: *

zaradi bolezni
zaradi nezgode

Vzrok smrti in opis dogodka:

Ali je vzrok smrti prometna nesreča? *

Podatki o vozilu in vozniku:

Vozilo poškodovanca: vrsta vozila, registrska številka, ime in priimek voznika:

Vozilo drugega udeleženca: vrsta vozila, registrska številka, ime in priimek voznika:

Vzrok smrti oz. diagnoza: *

Kdaj je bila diagnoza prvič postavljena oz. od kdaj se je zavarovanec zdravil? *

Izplačilo zavarovalne dajatve

Koliko upravičencev uveljavlja pravico do izplačila?

Prvi upravičenec

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate, označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Drugi upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Tretji upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Četrti upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Peti upravičenec:

Ime in priimek: *

First

Last

Davčna številka: *

Datum rojstva: *

Kraj rojstva: *

Državljanstvo: *

Stalno prebivališče: *

Začasno prebivališče:

Vrsta osebnega dokumenta: *

osebna izkaznica
potni list
vozniška izkaznica

Številka osebnega dokumenta: *

Izdajatelj osebnega dokumenta: *

Izjavljam, da: *

nisem politično izpostavljena oseba
sem politično izpostavljena oseba

FACTA *

NE, nisem (FATCA)
DA, sem državljan ZDA
DA, sem rezident ZDA za davčne namene (FATCA)

Številka TIN (tax identification number) oz. SSN (social security number):

CRS *

NE, nisem (CRS)
DA, sem davčni rezident v drugih državah (op.: ne vpisuj za SLO in ZDA!) (CRS)

Navedite vse druge države in davčne številke:

Če davčne številke nimate označite razlog:

država ne izdaja davčne številke
DŠ ne morem pridobiti

Št. transakcijskega računa: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

BIC banke: *

Nakazilo se lahko izvrši le na račun sklenitelja/upravičenca, ki je imetnik računa.

Dokumentacija in kontaktni podatki:

Prosimo priložite dokumentacijo:

Naložite datoteko

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 100 files.

Tu lahko naložite fotokopije dokumentacije. Dovoljene vrste datotek so (.jpg, .jpeg, .png, .pdf). Največja skupna velikost vseh prilog znaša 15 MB.

Kontaktni podatki prijavitelja:

Ime in priimek: *

First

Last

e-pošta:

Telefonska številka:

Ali dovoljujete, da se navedeni elektronski naslov uporablja za nadaljnjo komunikacijo? *

Druga obvestila

Druga obvestila in komentarji za Merkur zavarovalnico d.d.